Kanın Pıhtılaşması

PIHTILAŞMA

Kan hava ile temas edince yaklaşık 8-15 dakikada pıhtılaşır. Buna «pıhtılaşma süresi» denir. Bu pıhtılaşma aslında, fibrinojenin fibrine dönüşümüdür. Plazmada normal durumda bulunan bu proteini (fibrinojen), karaciğer üretir (bu da, bazı karaciğer hastalıklarında pıhtılaşma bozuklukları görülmesini açıklar). Fibrin, plazmada erimez ve yuvarları ya da kandaki biçimli öğeleri içinde hapseden bir ağa dönüşerek, pıhtıyı oluşturur. Gerçekte, pıhtının oluşması, birçoğu henüz çok az bilinen ya da hiç bilinmeyen bir dizi karmaşık olayın son evresidir. Pıhtılaşma ya da kanamanın durması (hemostaz), damarlar, kan pulcukları (trombositler) ve plazma ile ilgili bir dizi olayı içerir. Damardaki yırtığın tıkanması ile kanamanın durması, pıhtılaşmanın son evresidir. Olaylar çizimsel olarak, bu sıraya göre gider; ama aslında, oldukça karmaşık biçimde içice girmişlerdir. Bununla birlikte, konuyu yalmlaştırmak için pıhtılaşmayı yukarda belirtilen sırayla açıklayacağız.

KANAMANIN DURMASINDA DAMARLARLA İLGİLİ OLAYLAR

Damarda bir yaralanma olduğunda, normal durumda, damarın çapında hemen bir daralma olur. Böylece, damar içinde akan kanın miktarı ve hızı azalır.

KAN PULCUKLARIYLA İLGİLİ OLAYLAR

Birkaç saniye içinde, kan pulcukları (trombositler), damar çeperindeki yırtığın kenarlarına yapışır, birbirleriyle birleşip kaynaşırlar. Bu evre, gevşek bir pıhtının belirmesiyle yansır. Bu pıhtı çok kısa sürede, öteki kan öğelerinin (fibrinojen, alyuvar) eklenmesiyle, kanamayı durdurucu bir pıhtı haline dönüşür.

Bir kan öğesinin elektron mikroskobu altında görünüşü.

PLAZMAYLA İLGİLİ OLAYLAR YA DA GERÇEK PIHTILAŞMA

Bu karmaşık olaylar, birçoğu çok iyi bilinen bir dizi enzim hareketinden oluşur.

Fibrinojen (etmen I), trombinin etkisi altında fibrine dönüşür. Trombin, bir öncü olan protrom-bin’in (etmen II), kalsiyumun (etmen IV) da katılmasıyla tromboplastinler (etmen III) tarafından etkinleştirilmesiyle oluşmuştur. Bu tepkime, hızlandırıcılar (etmen V = ac globülin; etmen VII = pro-konvertin) yardımıyla genişletilir.

Etmen’ II (protrombin), etmen V (ac globülin) ve etmen VII (prokonvertin), karaciğer tarafından yapılır ve protrombin karmaşasını oluştururlar. Protrombin ve prokonvertin (etmen VII) yapımı için, mutlaka K vitamini gereklidir.

Tromboplastinlerin çeşitli kaynaklan vardır (plazma, dokular ve özellikle kan pulcukları). Tromboplastinlerin (etmen III) etkinleşmesi fiziksel (kanın su ile ıslanabilen bir yüzeyle, sözgelimi bir cam tüple temasa gelmesinde) ve kimyasal (kalsiyum; eksikliği hemofiliye yolaçan antihemofi-lik etmenler, yani etmen IX ve etmen VIII) etmenler -gerektirir. Pıhtılaşma olduktan sonra oluşan pıhtıya, «kan pastası» denir. Kan pastası, fibrin liflerinden ve lifleri arasında yer tutan su ve yuvarlardan oluşur. Bu pıhtı, oluşumundan bin süre sonra, serumu dışa atarak büzülür (kan pulcuklarının etkisi altında). Daha sonra pıhtı, fibrinolizin’in (ya da plazmin) etkisiyle eriyecektir. Pıhtılaşmada işe karışan başlıca etmenlerin bilinmesi, çeşitli kanama eğilimi hastalıklarının nedenlerini anlamak açısından önemlidir.

Kanama eğilimi hastalıkları arasında, hemofili dışında, karaciğer hastalıkları sonucu ortaya çıkabilen protrombin yetersizliği, fibrinojen eksikliği (afibrinojemi) ve ancak fibrinolizi durdurucu (antifibrinolitik) güçlü ilaçların karşı koyabileceği, aşırı plazmin etkinleşmesinden oluşan pıhtının çok çabuk erimesi sayılabilir. Kanın damarlardaki akışkanlığı, pıhtılaşma etmenleri ile pıhtılaşmayı önleyici etmenler arasındaki bir dengenin sonucudur. Bu dengenin bozulması, hem atardamarlarda, hem de toplardamarlarda kan pıhtıları oluşmasına ya da tersine kanamalara neden

PIHTILAŞMANIN İNCELENMESİ

Damarlarla ilgili olayların ve kan pulcuklarıyla ilgili olayların incelenmesi

Pıhtılaşmanın bu evresindeki bir anormallik, hastada kanama süresinin uzaması biçiminde kendini gösterir. Bu anormallikler çeşitli muayenelerle incelenebilir:

— kanama süresinin ölçümü (parmak ucuna iğne batırılır; çıkan kan damlaları, 20 saniyede bir kağıda emdirilir; kanamanın durduğu an kronometre ile saptanır);

— kılcal damar direncinin ölçülmesi;

— kan pulcuklarının sayımı ve pıhtının büzülmesinin incelenmesi.

Kanın pıhtılaşma mekanizmasının incelenmesi

Gerçek anlamda kanın pıhtılaşma yeteneği, sırasıyla şu testlerle incelenir:

— pıhtılaşma süresinin ölçümü (çok yalın bir incelemedir. Normalde, tüpte bir pıhtının belirmesi 6-8 dakikada olur);

— Howell süresi ya da yeniden kireçlenme süresi (normalde 1,5-2 dakika);

— heparin kaldırma testi.

Etmenlerin her biri de ayrı ayrı seçici testlerle incelenir.

Bu seçici testler şunları kapsarlar:

— fibrinojen ölçümü;

— Owren yöntemi (tromboplastin süresinin saptanması);

— tromboelastogram-,

— protrombin süresinin ölçülmesi (Quick yöntemi: Karaciğerin kan yapma yeteneğinin K vitamini verilerek incelenmesi).

Ayrıca, bazı özel donatımlı laboratuvarlarda, daha önce gördüğümüz çeşitli pıhtılaşma etmenlerinin (sözgelimi,, antihemofilik etmenlerin) kandaki değerleri ölçülebilmektedir.

PIHTILAŞMA ÖNLEYİCİ TEDAVİLER

Kanın damar içinde pıhtılaşmasına engel olan çeşitli etmenler, pıhtılaşma önleyici tedavide kullanılırlar. Bu tedaviler, oluşmuş bir pıhtıyı yoket-meyi değil, pıhtının oluşmasını önlemeyi amaçlar. Bu yüzden ikili önleyici etkileri vardır:

— kan pıhtılarının oluşmasını önlemek;

— oluşmuş pıhtılar varsa, gelişmelerini önlemek.

Kullanılan kan pıhtılaşmasını önleyici maddeler iki gruptur. Birinci gruptakiler, heparin gibi, pıhtılaşmaya doğrudan etki eden, damar ya da derialtı yoluyla verilebilen ve hemen etki gösterebilen maddelerdir. Heparin, trombinin etkisine karşı gelerek fibrinojenin fibrine çevrilmesine engel olur. İkinci gruptakiler, dolaylı etki gösterir: K vitamininin karaciğer düzeyindeki etkisini önler, dolayısıyle protrombin gibi bazı pıhtılaşma öğelerinin karaciğerde yapımına engel olurlar. Bunlara, yani K antivitaminlerine «dikumarol» (dicoumarol) denir. Ağızdan alınırlar, ama hemen etki edemezler (24-48 saat). Dozu her kişiye göre değişen pıhtılaşma önleyici tedavinin denetimi, heparin için Howell ölçeğiyle, K antivitaminleri.